Medical Record Online Request MRD Online ชื่อ-นามสกุล คนไข้ (Name-Lastname) * HN.(ถ้ามี) รายละเอียดสิ่งที่ขอ (Requested detail) * เหตุผลในการขอ (Reason) * กรุณาเลือก สำหรับสมัครทำประกันหรือเบิกสินไหม สำหรับนำไปรักษาต่อ สำหรับติดต่อศาล เพื่อการอื่นๆ อื่นๆ โปรดระบุ * ผู้ขอประวัติ(Requestor) * กรุณาเลือก ตัวคนไข้เอง (Patient) ตัวแทนประกัน (Agent) บริษัทประกัน (Insurance company) เหตุผลอื่นๆ อื่นๆ โปรดระบุ * ช่องทางรับประวัติ (Receiving by) * มารับด้วยตนเอง (My self) E-mail OtherOther เมื่อดำเนินการแล้วเสร็จทางโรงพยาบาล จะทำการติดต่อกลับตาม เบอร์ที่ให้ไว้เพื่อให้ท่านเข้ามารับเอกสารด้วยตนเอง Email * Phone * Upload (สำเนาบัตรประชาชนคนไข้ ( Patient's ID Card) เอกสารมอบอำนาจจากคนไข้กรณีทำการแทน (Consent form) สำเนาบัตรประชาชนผู้ทำการแทน (Authorized person ID card)) * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum upload size: 3MB If you are human, leave this field blank. Submit Facebook iconFacebookTwitter iconTwitterLINE iconLine
