คำถามที่พบบ่อยกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

“Immunotherapy คืออะไร”

Immunotherapy คือ การรักษาโดยภูมิคุ้มกันบำบัดต่อสารก่อภูมิแพ้หรือวัคซีนภูมิแพ้ โดยใช้วิธีการให้สารที่ผลิตจากสารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่วยแพ้เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วยทีละน้อย เพื่อให้ร่างกายค่อยๆ สร้างภูมิต้านทาน (Tolerance) ต่อสารก่อภูมิแพ้นั้นๆ ปัจจุบันในประเทศไทยมีสองวิธี คือ การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous immunotherapy, SCIT) และ การอมใต้ลิ้น (sublingual immunotherapy, SLIT)

 

“ใครเหมาะสมกับการรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้”

ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ต่อไปนี้ที่ยังคงมีอาการแม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว หรือผู้ป่วยไม่ต้องการใช้ยาในระยะยาวหรือได้รับผลข้างเคียงจากยาที่ใช้รักษา และตรวจพบแอนติบอดี้ชนิดอิมมูโนโกลบูลินอีจากการทดสอบโดยการสะกิดผิวหนังหรือการเจาะเลือด1

  1. ภูมิแพ้จมูกอักเสบ
  2. หอบหืด
  3. ภูมิแพ้เยื่อบุตา
  4. แพ้แมลง ผึ้ง ต่อ แตน มด
  5. ผื่นผิวหนังอักเสบ (potential indication)

ข้อห้ามสำหรับการรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้ ได้แก่ ผู้ป่วยโรคหอบหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้, ผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม beta blockers หรือ angiotensin converting enzyme (ACEI), ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคมะเร็ง โรคภูมิคุ้มกันต่อตนเอง โรคติดเชื้อ HIV, หญิงตั้งครรภ์, เด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือการรักษาตามขั้นตอนได้อย่างสมบูรณ์1

 

“ขั้นตอนการรักษา การให้วัคซีนบ่อยและนานแค่ไหน”

  1. การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ประกอบด้วยช่วง build-up และ maintenance ขึ้นอยู่กับวิธี(protocol) การฉีดเป็นแบบ rush, cluster หรือ conventional
  • วิธี Rush protocol มีการฉีดเพิ่มขนาดยา ทุก 15-60 นาที ใช้เวลาช่วง build-up 1-3 วัน
  • วิธี Cluster protocol มีการฉีดเพิ่มขนาดยา 2-3 ครั้งต่อ visit, 1-2 visits ต่อสัปดาห์ ใช้เวลาช่วง build-up 4-8 อาทิตย์
  • วิธี Conventional protocol มีการฉีดเพิ่มขนาดยา 1 ครั้งต่อ visit, 1-3 visits ต่อสัปดาห์ ใช้เวลาช่วง build-up 3-6 เดือน
  • ช่วง maintenance จะมีการฉีดยาทุก 4 สัปดาห์

 

  1. การอมยาใต้ลิ้น มีรูปแบบหยอดและแบบเม็ด อมใต้ลิ้นต่อเนื่อง 3-7 วันต่อสัปดาห์ โดยควรสังเกตอาการในโรงพยาบาลในครั้งแรกที่เริ่มใช้ยา หากขาดยามากกว่า 7 วันควรลดปริมาณยาลง2 ในประเทศไทย มีชนิด ACARIZAX®(ไรฝุ่น) ซึ่งอยู่ในกลุ่มยาควบคุมพิเศษ

ทั้งการฉีดหรืออมใต้ลิ้นจะใช้เวลาการรักษาทั้งหมด 3-5 ปี

 

“การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้ มีประสิทธิภาพเท่าใด และผลอยู่นานแค่ไหน”

ประสิทธิภาพของวัคซีนภูมิแพ้ มีหลักฐานถึงการช่วยลดอาการและยาที่ใช้ควบคุมโรค ป้องกันการเกิดโรคภูมิแพ้อื่นๆใหม่ และ ป้องกันการพัฒนาจากโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบไปเป็นหอบหืด1

จากการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยเด็กที่เป็นภูมิแพ้จมูกอักเสบตามฤดูกาลไป 10 ปี ยังพบผลการป้องกันการเกิดโรคหอบหืดได้ 2-3 เท่า ที่ 2-7 ปี ตามหลังการฉีดวัคซีน3-4 ประสิทธิภาพของการฉีดวัคซีนมีความสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ฉีด

วัคซีนภูมิแพ้แบบอมใต้ลิ้น มีการศึกษาผู้ป่วยภูมิแพ้จมูกและตาจากเกสรหญ้า ซึ่งเดิมไม่ได้เป็นโรคหอบหืด ใช้วัคซีนภูมิแพ้แบบอมใต้ลิ้นไป 3 ปี และติดตามไปทั้งหมด 5 ปี พบว่าสามารถป้องกันการเกิดอาการหรือการใช้ยาจากโรคหืดได้ประมาณ 40% อาการของภูมิแพ้จมูกและตาเองดีขึ้นและใช้ยาลดลงประมาณ 30%5 สำหรับการใช้วัคซีนแบบเม็ดอมจากไรฝุ่นในภูมิแพ้จมูกอักเสบพบว่าสามารถลดอาการและการใช้ยาได้ 18-28%3 และ ในโรคหอบหืดพบว่าสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดหอบกำเริบในช่วงลดยาพ่นเสตียรอยด์6 สามารถลดปริมาณการใช้ยาพ่นสเตียรอยด์ได้7

 

“การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้มีความปลอดภัยหรือไม่”

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากการฉีดวัคซีนภูมิแพ้ คือ ผลข้างเคียงเฉพาะที่ ได้แก่ ปวด บวม คัน บริเวณที่ฉีด อาการข้างเคียงรุนแรงเกิดได้ประมาณ 1%1 การเก็บข้อมูล ปี ค.ศ. 2008-2014 พบความรุนแรงถึงการเสียชีวิต 2 ราย จากการฉีดวัคซีน 28.9 ล้านครั้งหรือในผู้ป่วย344,480 คน8 การฉีดแบบconventional หรือ cluster protocol ยังไม่มีหลักฐานว่าเกิดผลข้างเคียงแตกต่างกัน9

วิธีการอมใต้ลิ้นนั้นมีรายงานน้อยกว่าวิธีการฉีด โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ปฏิกิริยาเฉพาะที่ เช่น อาการบวมและคันในช่องปาก มักเกิดช่วงแรก และเมื่อให้การรักษาต่อไปและอาการเหล่านี้จะค่อยๆลดลงเองได้ ยังไม่มีรายงานการเสียชีวิต

 

“การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้ต้องมีการเตรียมตัวผู้ป่วยอย่างไรบ้าง”

  1. หากมีการใช้ยาแก้แพ้ก่อนรับวัคซีน ควรรับประทานยาแก้แพ้อย่างน้อย 30-60 นาที ก่อนรับวัคซีน
  2. สังเกตอาการและการบวมบริเวณที่ฉีด อย่างน้อย 30 นาที
  3. ควรงดออกกำลังกายหรือทำงานหนัก หลังรับยาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
  4. ดูแลรักษาสุขภาพทั่วไป พักผ่อนให้เพียงพอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการฉีดวัคซีนรักษาโรคภูมิแพ้แล้ว ควรมีการใช้ยาควบคุมอาการ กำจัดและหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้อย่างต่อเนื่องตามแพทย์แนะนำ

 

References

  1. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol 2011;127: S1-55.
  2. Greenhawt M et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 276e282
  3. Canonica and Durham S. Allergen Immunotherapy for allergic rhinitis and asthma: A Synopsis. WAO education and programs, updated: October 2016
  4. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al (The PAT investigator group). Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy.2007;62:943-48.
  5. Valovirta, ErkkaVarga, Eva-Maria et al. Results from the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2018; 141; 529 – 538. e13
  6. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama 2016; 315:1715-25.
  7. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:568-75. e7.
  8. Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, et al. Risk factors for fatal and nonfatal reactions to subcutaneous immunotherapy: national surveillance study on allergen immunotherapy (2008-2013). Ann Allergy Asthma 2016;116(4):354–359.
  9. Jiang Z et al. Comparison of adverse events between cluster and conventional immunotherapy for allergic rhinitis patients with or without asthma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2019; 40(6):102269.
  10. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al (The PAT investigator group). Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy.2007;62:943-48.