คนไข้ได้อ่านบทความ บทเรียนการดูแลคนไข้โควิด-19 ในโรงพยาบาลเอกชนในปี 2021 จาก โพสต์ของ Krirk Gark Asavametha แล้วประทับใจ เราเลยอยากนำมาเล่าให้ฟัง
บทเรียนการดูแลคนไข้โควิด-19 ในโรงพยาบาลเอกชนในปี 2021
สัปดาห์ที่ผ่านมาพอดีได้มีโอกาสทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในปี 2021 เพราะมีงานตรวจคุณภาพของโรงพยาบาล จึงได้เห็นว่าตลอดทั้งปีที่แล้วมีคนไข้โควิด-19 ที่เสียชีวิตในโรงพยาบาลเพียงแค่ 3 ราย โดยถ้านับอีกรายที่ refer ไปเสียชีวิตที่โรงพยาบาลอื่นอีก 1 ราย และเคส Post Covid-19 ที่เสียชีวิตอีก 1 ราย รวมทั้งสิ้น 5 ราย โดยเรามีคนไข้โควิด-19 ที่เป็นคนไข้ในโรงพยาบาลทั้งหมดเกือบ 400 ราย และเกือบ 25% ของคนไข้ในเป็นคนไข้ไอซียู นอกจากนี้ยังมีคนไข้ hospitel ที่โรงพยาบาลได้ร่วมดูแลอีกประมาณ 200 กว่าราย
แม้ว่าคนไข้ที่เราสามารถรับได้อาจจะไม่ได้มีจำนวนมากเท่ากับโรงพยาบาลอื่นเนื่องจากโรงพยาบาลเองเป็นโรงพยาบาลขนาดค่อนข้างเล็ก สามารถทำ Covid-19 ward ได้เพียง 1 unit มีจำนวนห้องทั้งหมดประมาณ 23-24 ห้องแต่เอาเข้าจริงก็ยอมให้คนไข้นอนรวม เพื่อที่จะรับคนไข้เข้ามาดูแลได้ปริมาณมากขึ้น ซึ่งอาจจะทำให้รับคนไข้ได้เกือบ 40 คนหรืออาจจะมากกว่านั้นด้วยซ้ำ นอกจากนี้วอร์ดไอซียูซึ่งทั้งหมดมี 12 ห้องจึงต้องถูกปรับให้กลายเป็น Covid-19 ICU โดยปริยายและจำต้องขยับไอซียูปกติให้ถูกดันไปอยู่อีกโซนในโรงพยาบาล พอมีงานตรวจคุณภาพจึงได้มานั่งดูข้อมูลของโรงพยาบาลตัวเองย้อนหลังแล้วก็ต้องยอมรับว่าตกใจพอสมควรที่ทั้งปีเรามีคนไข้ที่เสียชีวิตน้อยมาก
ทีนี้พอมานั่งย้อนดูว่ามีอะไรบ้างที่ทำให้ outcome ของเราค่อนข้างดี ขอเรียกเองว่าดีก็แล้วกันเพราะตัวเองก็ไม่ได้มีโอกาสเห็นข้อมูลของที่อื่นจึงไม่สามารถจะเปรียบเทียบได้
1. การบริหารเตียง
ตัวเองคิดว่าเรื่องนี้สำคัญมาก ๆ และต้องขอขอบคุณทีมแพทย์และทีมพยาบาลฝั่งบริหารที่ทำให้เรายังพอมีเตียงว่างไว้รองรับคนไข้ใหม่เสมอ เพราะในยุคที่วัคซีนยังไม่ทั่วถึง โอกาสที่คนไข้จะเกิดปอดอักเสบยังมีอยู่มาก การที่คนไข้ได้เตียงเร็วและได้รับการประเมินค่อนข้างเร็วเพื่อพิจารณาความจำเป็นในการใช้ยา หรือให้ออกซิเจน ดังนั้นการที่เราพยายามผลักดันคนไข้ที่ป่วยน้อยให้กลับไปกักตัวต่อที่บ้าน, การยอมให้คนไข้ย้ายจากวอร์ดโควิดไปวอร์ดปกติได้เมื่อครบตามจำนวนวัน (ป่วยน้อยก็ 14 วัน, ถ้าปอดอักเสบเยอะรอ 21 วันย้ายไหวให้ย้ายไปวอร์ดปกติเลย) โดยไม่ต้องมาคำนึงถึงค่า CT value หรือผล RT-PCR แบบที่หลายโรงพยาบาลทำกันเพราะถ้าทำแบบนั้นต้องรอกันเกินเดือนถึงจะย้ายคนไข้ได้, รวมถึงการส่งคนไข้ที่อาการดีขึ้นให้กักตัวต่อที่ hospitel เหล่านี้ล้วนช่วยทำให้คนไข้ไม่กินเตียงในโรงพยาบาล
2. การบริหารยา
ปฏิเสธไม่ได้ว่าการให้ยา remdesivir ในโรงพยาบาลเอกชน ไม่ได้ตรงตามข้อบ่งชี้ของกรมการแพทย์ ช่วงแรก ๆ ในเวฟ alpha ตัวเองก็ยังคิดว่า favipiravir น่าจะพอไหว แต่พอได้เห็นคนไข้อายุไม่มากหลายรายอาการไม่ดีขึ้นหลังกิน favipiravir จนปอดอักเสบต้องมาใช้ออกซิเจนกว่าเราจะพิจารณาใช้ remdesivir ก็เลยมาถามตัวเองว่าแล้วทำไมถึงต้องรอให้คนไข้เป็นเยอะ ช่วงหลังจึงเริ่มให้ remdesivir ในรายที่เริ่มเห็นว่ามีปอดอักเสบเร็วขึ้นโดยไม่รอให้ออกซิเจนคนไข้ร่วง ซึ่งก็ได้ผลลัพธ์ค่อนข้างดีทำให้คนไข้ไม่ทรุดลงแล้วต้องไปโหลดกันในไอซียู แต่แล้วก็ต้องประสบกับปัญหาว่ายาขาดในประเทศ ตรงนี้ก็ต้องขอขอบคุณทีมเภสัชที่ทนกับการจิกตามยาของผม และอุตส่าห์หายามาเติมให้ stock ให้อยู่ตลอด ปัญหาเรื่องยาขาดทำให้ต้องมีช่วงที่ต้องแก้ปัญหาเฉพาะหน้าโดยลองให้โดสต่ำกว่ามาตรฐาน ซึ่งก็คิดว่าพอใช้ได้ คนไข้หลายรายโดยเฉพาะถ้าสูงอายุและน้ำหนักตัวต่ำกว่า 50 kg ก็ตอบสนองโอเคกับสูตรยาแบบนี้ (50 mg iv daily) ปัญหาอีกอย่างก็คือราคายาที่คนไข้จำเป็นจะต้องจ่ายเองถ้าไม่ได้ให้ตามข้อบ่งชี้ของกรมการแพทย์ซึ่งคนไข้เอกชนเองเขาก็พอจะจ่ายได้ แต่ถ้าเราใช้โดสยาต่ำลงก็จะประหยัดเงินคนไข้ได้มากขึ้นเช่นกันและช่วยกระจายยาให้คนไข้คนอื่นได้มากขึ้น นอกเหนือจากนี้ทางโรงพยาบาลก็ยังมีการให้ remdesivir แบบคนไข้นอก โดยพิจารณาใช้ในคนไข้ที่มีปอดอักเสบแต่ยังไม่มีเตียงให้นอน สามารถจะมาฉีดยาวันละครั้งไปกลับก่อนได้ ทำให้การรักษาเริ่มโดยไม่ล่าช้า
3. การประสานงานของทีมแพทย์พยาบาล
คนอาจจะคิดว่าแพทย์เฉพาะทางที่ดูโควิด-19 หลัก ๆ คือแพทย์โรคติดเชื้อ แพทย์โรคปอดและไอซียู แต่การจะดูแลคนไข้ให้ประสบความสำเร็จต้องใช้พลังมากกว่านั้นมาก ทีมพยาบาลนี่สำคัญมาก ๆ จากน้องพยาบาลตาใสใสที่ดูแลผู้ป่วยทั่วไป ดูแลแต่ไข้หวัดใหญ่, ลำไส้อักเสบ, ไข้เลือดออก จำเป็นต้องกลายมาเป็นพยาบาลที่ดูแลคนไข้ที่ต้องนอนคว่ำให้ออกซิเจนขึ้น น้อง ๆ ถูกเทรนจนหลายคนน่าจะรักษาโควิดแบบที่ลงปอดเองเป็นแล้ว มีน้องพยาบาลคนนึงเป็นงานจนขนาดที่ตัวเองตีรถเอา remdesivir แอบไปดริปให้ย่าตัวเองที่นอนอยู่โรงพยาบาลอำเภอเพราะทีมที่นั่นไม่รู้จักยาตัวนี้จนย่ารอดมาได้ นอกจากนี้การดูคนไข้แบบบูรณาการก็สำคัญมาก ๆ แพทย์โรคติดเชื้อและแพทย์โรคปอดจะรักษาคนไข้เป็นอยู่แค่สองแผนกไม่ได้ โรงเรามีหมอทั้งสาขารวมสี่คน (นับรวมผมแล้ว)โดยอายุรแพทย์หลายแผนกก็ยินดีที่จะมาร่วมกันดูแลคนไข้ และมาเป็นเจ้าของไข้ให้เลย บางท่านก็สามารถรักษาเองได้จนจบถึงสั่ง remdesivir และ antibody cocktail ได้เองโดยไม่ต้องปรึกษา ซึ่งทางนี้ก็ไม่ติดอะไร ถือว่าช่วยกันแบ่งเบาภาระงานกันไป คนไข้เองเขาก็ได้ประโยชน์ และอีกแขนงหนึ่งที่คิดว่าช่วยคนไข้ได้มากก็คือแพทย์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู ซึ่งหลังจากคนไข้ปอดอักเสบอาการดีขึ้นแล้วหลายรายก็ยังต้องติดอยู่ในไอซียูเพราะยังไม่แข็งแรงพอที่จะไปนอนห้องธรรมดา ตัวเองไม่แน่ใจว่ามีที่ไหนนอกจากโรงนี้ที่กายภาพเขาเสียสละเข้ามาประเมินคนไข้ในไอซียูทั้งช่วยจับคนไข้นั่ง ช่วยฝึกยืน จนกระทั่งเดินด้วย walker ท่ามกลางดงโควิด ซึ่งการช่วยกระตุ้นกล้ามเนื้อเหล่านี้ก็จะทำให้คนไข้แข็งแรงพอที่ช่วยเหลือตัวเองและกลับบ้านได้เร็วมากขึ้น
4. การสนับสนุนจากผู้บริหาร
ทุกท่านทราบดีว่าการแก้ปัญหาหลาย ๆ อย่างในองค์กรไม่สามารถจะลุล่วงได้ถ้าผู้บริหารไม่ลงมาช่วยลุยด้วยกัน เราสามารถเสกไอซียูธรรมดาให้เป็น Covid-19 ICU ได้ในเวลาไม่กี่วัน เราสามารถมี remdesivir พอให้คนไข้จำนวนมากโดยปราศจากปัญหายาขาด อีกทั้งความใจดีของผู้บริหารที่ให้เราจ่ายยา remdesivir ไม่ต้องตรงกับข้อบ่งชี้ของกรมการแพทย์โดยไม่ต้องไปคำนึงถึงการเบิกจ่ายภายหลังว่าจะได้หรือไม่ การช่วยจัดเตรียมเครื่องมืออุปกรณ์ช่วยชีวิตให้มีปริมาณมากขึ้น (เครื่องออกซิเจนแรงดันสูง) เพื่อรองรับคนไข้อาการหนักที่มีจำนวนมากแบบที่เราไม่เคยต้องแบกรับมาก่อน สิ่งเหล่านี้ทางหน้างานไม่มีทางมีปัญญาจัดการได้เองเลย ขอกราบขอบคุณทีมผู้บริหารงาม ๆ อีกครั้งจากใจครับ
แน่นอนว่าด้วยขนาดแล้วโรงพยาบาลเราเองมีเตียงและบุคลากรในจำนวนที่จำกัด ป้ายหน้าโรงพยาบาลเรียกตัวเองว่าเป็นขนาดกลาง แต่ตัวเองคิดว่าน่าจะเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็กเกือบกลางซะมากกว่า การบริหารเตียงที่มีจำกัดอาจจะไม่ได้ถูกใจทุกคนเสมอไปรวมทั้งตัวผมเองด้วย ดังนั้นเราจึงไม่สามารถรับคนไข้ได้ทุกคนหรือช่วยชีวิตได้ทุกชีวิต แต่หน้าที่ของเราก็คือช่วยคนไข้ตรงหน้าให้ได้รอดกลับบ้าน และหวังว่าเขาจะรอดไปแบบที่มีคุณภาพชีวิตที่ดีและไม่ต้องเป็นภาระต่อครอบครัว ซึ่งส่วนใหญ่ก็ได้ผลลัพธ์เช่นนั้น ผมคิดว่าการที่องค์กรเรามีขนาดไม่ใหญ่มากจึงทำให้การปรับนโยบายภายในต่าง ๆ ใช้เวลาค่อนข้างเร็ว การสื่อสารระหว่างทีมมีการโต้ตอบกันไปมาอยู่เสมอ ซึ่งน่าจะส่งผลต่อการปรับปรุง work flow ต่าง ๆ ซึ่งส่งผลจำนวนคนไข้ที่เสียชีวิตมีจำนวนน้อยมากจนสามารถนับนิ้วได้
หลังจากที่ผ่าน Delta มาแล้วตัวเองก็หวังว่าจะไม่ได้เจออะไรที่โหดขนาดนี้อีกในชีวิตนี้ ก็ขอให้ทุกคนที่ยังลังเลว่าจะฉีด booster dose ได้โปรดก้าวข้ามผ่านความกลัวของท่านได้แล้วและจัดการตัวเองให้เรียบร้อยด้วยครับ รอบนี้ Omicron ถึงแม้ว่าจะดูแล้วไม่หนักเท่า Delta แต่ในกลุ่มเสี่ยงก็ยังมีโอกาสที่จะเกิดปอดอักเสบได้อยู่ การได้รับ booster สามารถลดความเสี่ยงนี้ได้แน่นอน ผมเห็นผู้สูงอายุหลายรายที่ได้ mRNA เข็มสามมาแล้วอาการเบาหวิว ซึ่งต่างจากกลุ่มที่ยังไม่ได้ booster พอสมคว
ขอแปะจำนวนการใช้ remdesivir รายเดือนทิ้งท้ายไว้ ช่วงเดือนไหนของปีที่แล้วที่เราหนักหน่วงก็สามารถดูได้จากยอดของ remdesivir ได้เลย โดยจะเห็นได้ว่าเราเริ่มใช้ remdesivir กันตั้งแต่ปลายปี 2020 เนื่องจากโรงพยาบาลต้องดูแลคนไข้ที่ติดเชื้อระหว่างที่เข้ามากักตัวที่โรงแรม ซึ่งตรงนี้อาจจะเป็นความแตกต่างที่เราได้ลองใช้ remdesivir ก่อนที่จะมี local outbreak ในปี 2021 เสียอีก ดังนั้นเราจึงมีโอกาสได้เห็นความแตกต่างของ remdesivir และ favipiravir ก่อนใครเพื่อน
ขอขอบคุณข้อมูลจากทีมเภสัชกรโรงพยาบาลบีเอ็นเอชด้วยครับ
