กรุณากรอกแบบฟอร์มด้านล่างเพื่อทำการนัดหมายแพทย์กับโรงพยาบาลบีเอ็นเอช ท่านจะได้รับการติดต่อกลับจากเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลภายใน 48 ชั่วโมงภายหลังจากที่ท่านได้ส่งแบบฟอร์มนี้ ทั้งนี้ เจ้าหน้าที่จะทำการตรวจสอบข้อมูลนัดหมายแพทย์ของท่านและตารางเวลาทำการของแพทย์ เพื่อทำการยืนยันการนัดหมายในลำดับต่อไป

แบบฟอร์มนี้ไม่สามารถใช้ในกรณีผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือนัดหมายแพทย์ในวันเดียวกัน