Medical Record Online Request

MRD Online
เหตุผลในการขอ (Reason) *
ผู้ขอประวัติ(Requestor) *
ช่องทางรับประวัติ (Receiving by) *
Upload (สำเนาบัตรประชาชนคนไข้ ( Patient's ID Card) เอกสารมอบอำนาจจากคนไข้กรณีทำการแทน (Consent form) สำเนาบัตรประชาชนผู้ทำการแทน (Authorized person ID card)) *
Maximum upload size: 3MB