คำถามที่พบบ่อยกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

โดยแพทย์หญิงอัญชลี เสนะวงษ์

ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา สถาบันภูมิแพ้ Samitivej Allergy Institute (SAI @ BNH)

“Immunotherapy คืออะไร”

Immunotherapy หรือ การรักษาโดยภูมิคุ้มกันบำบัดต่อสารก่อภูมิแพ้ คือการให้สารที่ผลิตจากสารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่วยแพ้เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย เพื่อให้ร่างกายของผู้ป่วยค่อยๆ สร้างภูมิต้านทาน (Tolerance) ต่อสารก่อภูมิแพ้นั้นๆ ปัจจุบันในประเทศไทยมีสองวิธี คือ การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous immunotherapy, SCIT) และการอมใต้ลิ้น (sublingual immunotherapy, SLIT)

 

“การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มใดและมีข้อกำจัดอะไรบ้าง“

ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ต่อไปนี้ที่ยังคงมีอาการแม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว หรือผู้ป่วยไม่ต้องการใช้ยาในระยะยาวหรือได้รับผลข้างเคียงจากยาที่ใช้รักษา และตรวจพบหลักฐานของการมีแอนติบอดี้ชนิดอี (specific IgE antibodies sensitization) จากการทำ skin prick test หรือการเจาะเลือด¹

1. ภูมิแพ้จมูกอักเสบ (Allergic rhinitis)
2. หอบหืด (Asthma)
3. ภูมิแพ้เยื่อบุตาอักเสบ (Allergic conjunctivitis)
4. แพ้แมลง (Hymenoptera hypersensitivity)
5. ผื่นแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis or eczema)

อย่างไรก้ตามการรักษานี้ ไม่สามารถใช้ในผู้ป่วยหอบหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้ มีค่า FEV1<70%, ผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่มความดันบางชนิด, ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคมะเร็ง, โรคภูมิคุ้มกันต่อตนเอง, โรคติดเชื้อ HIV, หญิงตั้งครรภ์, เด็กอายุน้อยกว่า5 ปี และผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือนการรักษาตามขั้นตอนได้อย่างสมบูรณ์¹

 

“กลไกของการบำบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ส่งผลอย่างไร”

ภูมิคุ้มกันบำบัดต่อสารก่อภูมิแพ้ทำให้ลดความอ่อนไหล หรือ desensitization ของเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เกี่ยวข้องกับภูมิแพ้ (mast cells และ basophils), ช่วยกระตุ้นให้เกิดเซลล์ที่ทำหน้าที่เป็นตัวควบคุมปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Regulatory T cells) ปรับเม็ดเลือดขาวจากชนิดที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบจากภูมิแพ้ ให้เปลี่ยนไปเป็นอีกชนิดหนึ่ง ทำให้ยับยั้งการสร้างแอนติบอดี้ชนิด IgE และเพิ่มการสร้าง IgG4 เพื่อให้ร่างกายเกิดภุมิคุ้มกันชนิดต้านทานหรือ tolerance

 

“ขั้นตอนการรักษาการให้วัคซีนบ่อยและนานแค่ไหน”

ในปัจจุบันการฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนังหรือ SCIT ประกอบด้วยระยะสร้างภูมิ (Build-up) และระยะคงที่ (Maintenance phase)

• ช่วงระยะ build-up ผู้เข้ารับการรักษาจะได้รับวัคซีน 1-3 ครั้งสัปดาห์ ต่อเนื่องเป็นเวลา 3-6 เดือน
• ช่วงระยะ maintenance รับวัคซีนต่อเนื่องทุก 4 สัปดาห์

การอมใต้ลิ้น หรือ SLIT สามารถให้ในรูปแบบหยอดหรือเม็ดอมใต้ลิ้น ควรใช้ต่อเนื่อง 3-7 วันต่อสัปดาห์ ต้องมีการสังเกตอาการในโรงพยาบาลในครั้งแรกที่เริ่มใช้ยา หากขาดยามากกว่า 7 วันควรปรึกษาแพทย์ ปัจจุบันมี SLIT tablet ที่มี ได้แก่ หญ้า Sweet Vernal, Orchard, Perennial Rye, Timothy, Kentucky, Ragweed, และไรฝุ่น โดยในประเทศไทย มีชนิด ACARIZAX®(ไรฝุ่น)

ทั้งวิธีฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนังและอมใต้ลิ้น ใช้เวลาการรักษาทั้งหมดประมาณ 3-5 ปี

 

“การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้ มีประสิทธิภาพเท่าใดและผลอยู่นานแค่ไหน”

มีหลักฐานทางการแพทย์ว่าวัคซีนภูมิแพ้สามารถช่วยลดอาการแพ้และการใช้ยาที่ใช้ควบคุมโรค ป้องกันการเกิดโรคภูมิแพ้อื่นๆใหม่ และ ป้องกันการพัฒนาจากโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบไปเป็นหอบหืดได้¹

นอกจากนี้ผลการศึกษาติดตามผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนในช่วงเวลา10 ปี ยังพบผลการป้องกันการเกิดโรคหอบหืดได้ 2-3 เท่าหลังการฉีด ลดอาการหรือการใช้ยาจากโรคภูมิแพ้ได้⁵ ประสิทธิภาพของการฉีดวัคซีนสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ฉีด

สำหรับวัคซีนชนิดอมใต้ลิ้นไรฝุ่น พบว่าสามารถลดอาการและการใช้ยาได้³ และลดการเกิดโรคหอบหืดกำเริบในช่วงลดยาพ่นสเตียรอยด์⁶ และยังสามารถลดปริมาณการใช้ยาพ่นสเตียรอยด์ได้

 

“การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้มีความปลอดภัยหรือไม่”

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากการฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนัง(SCIT) ได้แก่ ผลข้างเคียงเฉพาะที่ ได้แก่ ปวด บวม คัน บริเวณที่ฉีด อาการข้างเคียงรุนแรงเกิดได้ประมาณ 1%¹ การเก็บข้อมูลเป็นเวลา 7 ปี พบผลข้างเคียงชนิดรุนแรง 2 รายจากการฉีดวัคซีน 28.9 ล้านครั้งในผู้ป่วย 344,480 คน⁸ ส่วนวิธีการอมใต้ลิ้น (SLIT) นั้นมีรายงานน้อยกว่าวิธีการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SCIT) โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ปฏิกิริยาเฉพาะที่ เช่น อาการบวมและคันในช่องปาก มักเกิดช่วงแรก และเมื่อให้การรักษาต่อไปและอาการเหล่านี้จะค่อยๆลดลงเองได้

 

“การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้ต้องมีการเตรียมตัวผู้ป่วยอย่างไรบ้าง”

• ควรรับประทานยาแก้แพ้อย่างน้อย 30-60 นาที ก่อนรับวัคซีน
• สังเกตอาการและการบวมบริเวณที่ฉีดอย่างน้อย 30 นาที
• ควรงดออกกำลังกายหรือทำงานหนัก หลังรับวัคซีนอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
• ดูแลรักษาสุขภาพทั่วไป พักผ่อนให้เพียงพอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการฉีดวัคซีนรักษาโรคภูมิแพ้แล้ว ควรมีการใช้ยาควบคุมอาการ กำจัดและหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้อย่างต่อเนื่องตามแพทย์แนะนำ

 

 

Abbreviation

HDM: House dust mite

AR: Allergic rhinitis

SCIT: Subcutaneous immunotherapy

SLIT: Sublingual immunotherapy

GINA: Global Initiative for Asthma

ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

GAP study: Grass sublingual immunotherapy tablet Asthma Prevention study

PAT study: Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis study

References

1. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol 2011;127: S1-55.
2. Greenhawt M et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 276e282
3. Canonica W. and Durham S. Allergen Immunotherapy for allergic rhinitis and asthma: A Synopsis. WAO education and programs, updated: October 2016
4. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al (The PAT investigator group). Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy.2007;62:943-48.
5. Valovirta, ErkkaVarga, Eva-Maria et al. Results from the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2018; 141; 529 – 538. e13
6. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama 2016; 315:1715-25.
7. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:568-75. e7.
8. Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, et al. Risk factors for fatal and nonfatal reactions to subcutaneous immunotherapy: national surveillance study on allergen immunotherapy (2008-2013). Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116(4):354–359.
9. Jiang Z et al. Comparison of adverse events between cluster and conventional immunotherapy for allergic rhinitis patients with or without asthma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2019; 40(6):102269.