คำถามที่พบบ่อยกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

โดยแพทย์หญิงอัญชลี เสนะวงษ์

ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา สถาบันภูมิแพ้ Samitivej Allergy Institute (SAI @ BNH)

“Immunotherapy คืออะไร

Immunotherapy หรือ การรักษาโดยภูมิคุ้มกันบำบัดต่อสารก่อภูมิแพ้ คือการให้สารที่ผลิตจากสารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่วยแพ้เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย เพื่อให้ร่างกายของผู้ป่วยค่อยๆ สร้างภูมิต้านทาน (Tolerance) ต่อสารก่อภูมิแพ้นั้นๆ ปัจจุบันในประเทศไทยมีสองวิธี คือ การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous immunotherapy, SCIT) และการอมใต้ลิ้น (sublingual immunotherapy, SLIT)

 

การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มใดและมีข้อกำจัดอะไรบ้าง

ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ต่อไปนี้ที่ยังคงมีอาการแม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว หรือผู้ป่วยไม่ต้องการใช้ยาในระยะยาวหรือได้รับผลข้างเคียงจากยาที่ใช้รักษา และตรวจพบหลักฐานของการมีแอนติบอดี้ชนิดอี (specific IgE antibodies sensitization) จากการทำ skin prick test หรือการเจาะเลือด1

  1. ภูมิแพ้จมูกอักเสบ (Allergic rhinitis)
  2. หอบหืด (Asthma)
  3. ภูมิแพ้เยื่อบุตาอักเสบ (Allergic conjunctivitis)
  4. แพ้แมลง (Hymenoptera hypersensitivity)
  5. ผื่นแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis or eczema)

อย่างไรก้ตามการรักษานี้ ไม่สามารถใช้ในผู้ป่วยหอบหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้ มีค่า FEV1<70%, ผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่มความดันบางชนิด, ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคมะเร็ง, โรคภูมิคุ้มกันต่อตนเอง, โรคติดเชื้อ HIV, หญิงตั้งครรภ์, เด็กอายุน้อยกว่า5 ปี และผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือนการรักษาตามขั้นตอนได้อย่างสมบูรณ์1

 

กลไกของการบำบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ส่งผลอย่างไร

ภูมิคุ้มกันบำบัดต่อสารก่อภูมิแพ้ทำให้ลดความอ่อนไหล หรือ desensitization ของเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เกี่ยวข้องกับภูมิแพ้ (mast cells และ basophils), ช่วยกระตุ้นให้เกิดเซลล์ที่ทำหน้าที่เป็นตัวควบคุมปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Regulatory T cells) ปรับเม็ดเลือดขาวจากชนิดที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบจากภูมิแพ้ ให้เปลี่ยนไปเป็นอีกชนิดหนึ่ง ทำให้ยับยั้งการสร้างแอนติบอดี้ชนิด IgE และเพิ่มการสร้าง IgG4 เพื่อให้ร่างกายเกิดภุมิคุ้มกันชนิดต้านทานหรือ tolerance

 

ขั้นตอนการรักษาการให้วัคซีนบ่อยและนานแค่ไหน

ในปัจจุบันการฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนังหรือ SCIT ประกอบด้วยระยะสร้างภูมิ (Build-up) และระยะคงที่ (Maintenance phase)

  • ช่วงระยะ build-up ผู้เข้ารับการรักษาจะได้รับวัคซีน 1-3 ครั้งสัปดาห์ ต่อเนื่องเป็นเวลา 3-6 เดือน
  • ช่วงระยะ maintenance รับวัคซีนต่อเนื่องทุก 4 สัปดาห์

การอมใต้ลิ้น หรือ SLIT สามารถให้ในรูปแบบหยอดหรือเม็ดอมใต้ลิ้น ควรใช้ต่อเนื่อง 3-7 วันต่อสัปดาห์ ต้องมีการสังเกตอาการในโรงพยาบาลในครั้งแรกที่เริ่มใช้ยา หากขาดยามากกว่า 7 วันควรปรึกษาแพทย์ ปัจจุบันมี SLIT tablet ที่มี ได้แก่ หญ้า Sweet Vernal, Orchard, Perennial Rye, Timothy, Kentucky, Ragweed, และไรฝุ่น โดยในประเทศไทย มีชนิด ACARIZAX®(ไรฝุ่น)

ทั้งวิธีฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนังและอมใต้ลิ้น ใช้เวลาการรักษาทั้งหมดประมาณ 3-5 ปี

 

การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้ มีประสิทธิภาพเท่าใดและผลอยู่นานแค่ไหน

มีหลักฐานทางการแพทย์ว่าวัคซีนภูมิแพ้สามารถช่วยลดอาการแพ้และการใช้ยาที่ใช้ควบคุมโรค ป้องกันการเกิดโรคภูมิแพ้อื่นๆใหม่ และ ป้องกันการพัฒนาจากโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบไปเป็นหอบหืดได้1

นอกจากนี้ผลการศึกษาติดตามผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนในช่วงเวลา10 ปี ยังพบผลการป้องกันการเกิดโรคหอบหืดได้ 2-3 เท่าหลังการฉีด ลดอาการหรือการใช้ยาจากโรคภูมิแพ้ได้5 ประสิทธิภาพของการฉีดวัคซีนสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ฉีด

สำหรับวัคซีนชนิดอมใต้ลิ้นไรฝุ่น พบว่าสามารถลดอาการและการใช้ยาได้3 และลดการเกิดโรคหอบหืดกำเริบในช่วงลดยาพ่นสเตียรอยด์6 และยังสามารถลดปริมาณการใช้ยาพ่นสเตียรอยด์ได้

 

การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้มีความปลอดภัยหรือไม่

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากการฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนัง(SCIT) ได้แก่ ผลข้างเคียงเฉพาะที่ ได้แก่ ปวด บวม คัน บริเวณที่ฉีด อาการข้างเคียงรุนแรงเกิดได้ประมาณ 1%1 การเก็บข้อมูลเป็นเวลา 7 ปี พบผลข้างเคียงชนิดรุนแรง 2 รายจากการฉีดวัคซีน 28.9 ล้านครั้งในผู้ป่วย 344,480 คน8 ส่วนวิธีการอมใต้ลิ้น (SLIT) นั้นมีรายงานน้อยกว่าวิธีการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SCIT) โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ปฏิกิริยาเฉพาะที่ เช่น อาการบวมและคันในช่องปาก มักเกิดช่วงแรก และเมื่อให้การรักษาต่อไปและอาการเหล่านี้จะค่อยๆลดลงเองได้

 

การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้ต้องมีการเตรียมตัวผู้ป่วยอย่างไรบ้าง

  • ควรรับประทานยาแก้แพ้อย่างน้อย 30-60 นาที ก่อนรับวัคซีน
  • สังเกตอาการและการบวมบริเวณที่ฉีดอย่างน้อย 30 นาที
  • ควรงดออกกำลังกายหรือทำงานหนัก หลังรับวัคซีนอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
  • ดูแลรักษาสุขภาพทั่วไป พักผ่อนให้เพียงพอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการฉีดวัคซีนรักษาโรคภูมิแพ้แล้ว ควรมีการใช้ยาควบคุมอาการ กำจัดและหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้อย่างต่อเนื่องตามแพทย์แนะนำ

 

 

Abbreviation

HDM: House dust mite

AR: Allergic rhinitis

SCIT: Subcutaneous immunotherapy

SLIT: Sublingual immunotherapy

GINA: Global Initiative for Asthma

ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

GAP study: Grass sublingual immunotherapy tablet Asthma Prevention study

PAT study: Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis study

References

  1. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol 2011;127: S1-55.
  2. Greenhawt M et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 276e282
  3. Canonica W. and Durham S. Allergen Immunotherapy for allergic rhinitis and asthma: A Synopsis. WAO education and programs, updated: October 2016
  4. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al (The PAT investigator group). Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy.2007;62:943-48.
  5. Valovirta, ErkkaVarga, Eva-Maria et al. Results from the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2018; 141; 529 – 538. e13
  6. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama 2016; 315:1715-25.
  7. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:568-75. e7.
  8. Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, et al. Risk factors for fatal and nonfatal reactions to subcutaneous immunotherapy: national surveillance study on allergen immunotherapy (2008-2013). Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116(4):354–359.
  9. Jiang Z et al. Comparison of adverse events between cluster and conventional immunotherapy for allergic rhinitis patients with or without asthma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2019; 40(6):102269.